執筆者：

石井 絵美（パナソニック株式会社） 、築山 史郎（パナソニック株式会社） 、荒川 忠洋（パナソニック株式会社） 、長谷川 勝士（パナソニック株式会社） 、飯島 治（パーソルエクセルＨＲパートナーズ株式会社） 、高崎 光弘（パナソニック株式会社）

ソフトウェア開発における不具合の「なぜなぜ分析」は、多くの場合「なぜミスをしたのか？」という設計者個人の追求に終始し、「注意不足だった」といった表面的な原因で終わってしまう。その結果、チェックリスト項目追加などの実効性の低い再発防止策しか導出できないことが多い。
本発表では、技術者の思考・判断の誤りを誘発する要因を体系的に整理した「不具合分析モデル」について、具体的な分析事例と導入効果を交えながら提案する。
このモデルにより、ミスの誘因を「設計要因」「流出要因」「マネジメント」「組織成熟度」の観点から構造化することで、従来見落とされがちだった背景要因が可視化される。
分析手順：
1. 故障・障害・欠陥・ミスの階層関係を明確化し、思考・判断の誤りが生じた対象を特定
2. 誤りの分類（スキル不足/過失/故意）と事実をヒアリングで確認
3. 不具合分析モデルにより技術的要因とマネジメント要因を分離し、ミスの誘因を抽出
4. 組織成熟度に応じた納得性の高い再発防止策の選定
モデルを適用した事例では、個人の注意喚起ではなく、「仕様の曖昧さ」「レビュープロセスの形骸化」等の組織的課題が明確になり、プロセス改善やマネジメント強化といった本質的な対策の導出が可能となった。
本手法は個別不具合の再発防止だけでなく、類似不具合の未然防止にも有効である。