佐々木（敬称略）：弊社では、品質方針として「品質こそがお客様に提供できる最大の価値である」ことを掲げています。その確保・維持・向上のため、QMS（品質マネジメントシステム）とITSMS（ITサービスマネジメントシステム）を構築・運用しています。
その中で失敗学は、QMSとITSMSの問題管理、是正処置、完了報告などの原因分析や再発防止策・未然防止策の検討で活用できると考えています。

佐々木：どの会社でも、何か障害があったときには原因を分析し、再発防止、未然防止を図る活動があると思います。原因分析をした結果、その対策を考えるわけですが、ある程度、もっともらしい対策は出てきます。
例えば「担当者の能力が足りていませんでした。だから教育をしましょう」「計画の練り込みが不十分でした。だから計画書をきちんと書きましょう」「手順が曖昧でした。だから手順書をしっかり作りましょう」など、どれを見ても正しく、もっともらしい。けれども、「その対策は本当に効果があるか」と疑問を感じていました。

佐々木：はい。「本当かな」と違和感を覚えました。しかし、その違和感を説明する理屈が自分の頭の中に見い出せませんでした。それで、原因分析や対策検討に関係する書籍や論文を調べまくりました。そうして、やっと見つけたのが濱口先生の著書でした。
濱口先生の『失敗学実践編』を読んだとき、そこには私が追い求め、何度考えても答えが出なかった「その対策に効果があるか」という疑問に対する答えがありました。

佐々木：まさにジャストフィットした内容でした。本の内容を理解すると「あっ、これが探していた答えだ」と腑に落ちました。そこにたどりつくまで書籍や論文を読み漁り、それでも答えがみつからなかった苦労もあって、嬉しさも100倍、そういう状況でした。

佐々木：私たちは、何か失敗があって原因を探すときに、例えば「なぜ」を何回か繰り返して、いわゆる真の原因を見つけることをやります。そして判明した原因が失敗につながったのだから、その原因を裏返して対策にすることを考えます。ところがその対策は、得てして私たちが実際にしている行動と相容れない、矛盾する内容になっています。

佐々木：それはなぜか？誰も「間違ってやろう、失敗してやろう」と思って行動していない。正しいと思って行動したのに、結果として失敗した。つまり「間違ったこと」が原因にはなりえないのです。では、なぜ正しくできなかったのか？それに対する答えが「ワナ」の存在です。
「ワナ」は、正しいことが通用しなかった理由です。対策は、その「ワナ」に対抗しなければならないのです。もっともらしく見える対策の効果がないのは、「ワナ」に対抗せずに、「結果論」の原因に対抗しているからです。「結果論」は、後からわかった正しいことであり、失敗の当事者が行動しているときに考えていないことです。「教育をしないといけない」「手順書をきちんと作らないといけない」という対策は一見正しそうですが、後からわかった「結果論」の原因に対抗しているにすぎないのです。

佐々木：はい。現場で行動している人たちは、「自分たちはスキルがなくて能力が足りない」と思っていないし、「手順を理解していない」「もっと詳しい手順書が必要だ」とも考えていません。むしろ逆で、「自分は正しい手順でできる。能力もある。だから正しい行動がとれる」と思って突き進む。その結果、何らかの「ワナ」にはまっています。その「ワナ」に対抗しない限り、その対策は効果がないのです。

佐々木：読んだのは2018年のこと。その後、日科技連のホームページで「失敗学実践編セミナー」が開催されると知り、参加しました。書籍では文字の情報でしか判断できませんが、セミナーでは身振りやたとえ話を交えたわかりやすい説明があり、著者の温度感を感じることができました。
特に「産業界において、失敗を繰り返してほしくないから、失敗学のやり方を伝えている」という想いが前面に出ていました。濱口先生であれば、社内で失敗学を展開していけると確信が持てたので、弊社でも濱口先生のセミナーと指導会をスタートしました。

佐々木：各部門に展開することが必要ですので、失敗学を理解し指導できる人財を「リーダー」と呼び、そのリーダーを育成する場を設けました。具体的には、部門ごとに失敗学のフレームワークを理解し推進・指導できるリーダーを育成するための「不具合事象分析発表会」を四半期ごとに開催し、濱口先生に指導していただきました。
2020年度から開始し、2023年度で4年目を迎えました。部門ごとにリーダーを育成する活動は一通り完了したので、今後は、各部門のリーダーから現場に展開する活動がメインになってくると考えています。

佐々木：はい。2020年度、まさにコロナ元年に、「不具合事象分析発表会」を開始しました。ちょうど4月か5月から開始していこうと企画していましたが、世界は大変なことになっていました。

佐々木：当然、リアルな指導会は開催できませんでした。オンラインで開催するしか選択肢がありませんでした。
すでにリアルで開催していたのであれば、オンラインに移行する際に戸惑いがあったかもしれません。弊社では最初からオンラインで開催する方向で準備したので、比較的スムーズに開催にこぎ着けることができたと思います。

佐々木：弊社はITサービスの会社です。医療機関や介護事業向けのパッケージ販売、情報システムを受託開発・運用するシステムインテグレーション、クラウドサービス等の販売・運用などを本業としています。コロナ前から在宅勤務やオンライン会議も取り入れつつあったので、オンラインでの開催に抵抗はなかったです。
また、指導会でZoomを使ったらこんなことができるのではないかと試しながら、ある意味、面白おかしくチャレンジする感じで準備できたのもよかったと思います。

佐々木：3年間かけて、毎年、部門を入れ替えながら、リーダーを育成してきました。2020年度にスタートしたリーダーは、すでに3年経過しているので、今では自分たちでどんどん実践している状況です。ただし、最近のリーダーは経験も浅く、現場で失敗学を普及させる面で、なかなか苦労している印象はあります。

佐々木：一番むずかしいところは、今までやっていた原因分析や対策の立て方から「頭の使い方を180度変える」ということです。
特に、あまり失敗学を知らない人たちに説明するのは、むずかしい。当人が正しいと思って行動しても「ワナ」にはまって失敗した。だから「ワナ」に対抗しましょう、と伝えても、ストレートには届きません。
後からわかった「結果論」だけを見てしまうと、そこから出てきた対策が正しく見え「だって、これ正しいじゃん」「なんでこの対策がダメなの」となります。

佐々木：表面的に全く間違っていない「結果論」がなんでダメなのかということに納得できないと言われます。
言葉で言うとそれだけですが、今まで仕事をやってきて、経験を蓄積し、いろんな知恵があるのに「頭の使い方を180度変えてみよう」と言われてしまう。そのあたりに、何か心理的な壁のようなものがあるのかもしれません。

佐々木：はい。濱口先生も、なぜなぜ分析を否定されているわけではありません。ただし、失敗したときに「なぜ」を繰り返して原因をさかのぼると、最初から失敗していたこと、つまり「正しいことができなかった」ということからスタートしないといけなくなります。
一方、失敗学は起承転結の構造になっていて、その「転」の分析で逆接が入る。正しいと考えて行動したけれども、ところがどっこい「ワナ」にはまって失敗した。その逆接を入れる部分があるからこそ、正しいことが通用しなかった「ワナ」に対抗した対策を立てることができます。

佐々木：そうですね。いくら失敗学の理屈が正しくても、今まで蓄積してきた経験や知恵と大きく異なる場合には、感情的に受け入れてもらえないことがあります。なぜなぜ分析を否定しようものなら「それを発案した会社は何十年も前から間違ったやり方をやっていたの」と言い出す人もいます。なぜなぜ分析を否定するつもりもないけれども、そこで反発をくらってしまう。

佐々木：そうですね。私たちは失敗学のやり方に確信を持っているけれども、それを人に伝える、波及させるという部分でかなり苦労しています。頭の使い方を感情もひっくるめて変えるのは、とてもむずかしいことです。

佐々木：失敗学の頭の使い方で、上位概念化と下位概念化があります。山登りに例えると、山頂に登っていったん全体を俯瞰して見回したときに、どういう「ワナ」にはまるかを考えます。その後、「自分たちの事例に当てはめたら、こんな事例が当てはまる。じゃあ、その事例に対して「ワナ」に対抗しましょう」と自分たちの事例に降りてきて、具体的な未然防止策を考えるのです。
上位概念に登って下位概念に降りてくるという頭の使い方は、一般に知られている、抽象化と具体化のはしごを登り降りするという頭の使い方と同じです（失敗学では、「抽象化」はぼかすイメージが強いため、「一般化」と表現している）。対策を考える際に、上位概念に登って一般化した「ワナ」に置き換え、その「ワナ」に当てはまる自分たちの事例を探しにいく。そういう頭の使い方も必要になってくる。

佐々木：やはり訓練が必要かと思います。濱口先生からは「20回から50回訓練すれば、新しい頭の使い方ができるようになる」と聞いています。普段慣れている頭の使い方であれば、時間をかけなくてもよいかもしれませんが、普段慣れていない頭の使い方では時間がかかります。

佐々木：自分の身体に、何度も繰り返してやってみて、失敗学の頭の使い方を染み込ませる。そこまでやれば、失敗学の頭の使い方ができるようになると思います。失敗学の頭の使い方を訓練することは、職人的なものづくりの技術や知見をどう伝承するかという話に近いのかもしれません。
職人の世界では、何か伝承するには、自ら何度もやってみて、自ら考えていくことが求められます。いちいち「こう作りなさい」なんて教えてもらえずに、勝手に見て、勝手に盗む世界だと思います。
意味もなく訓練させるのは問題ですが、職人のように、自らやってみて、自ら考えるための訓練は必要だと思います。

佐々木：訓練を積み重ねてもらうための場を提供し続けることになると思います。コロナの影響でオンラインでの開催でしたが、リアルタイムでの開催を検討しています。リアルタイムに双方向で、疑問に思っていることを吸い上げ、意見交換をしながら訓練する場を提供していかないと、職人的な、技術伝承の課題をクリアできないと思っています。
本物の事例を使って自ら分析してみて、腑に落ちるまで議論を重ねるようなイメージです。

佐々木：はい。例えば、Ａ部門でリーダーをやっている人がいます。別のＢ部門で、ある失敗事例が起こります。これをＡ部門のリーダーたちに分析してもらいます。そういう機会を提供したいと思っています。自部門の事例だけで訓練を積み重ねるより、多くの訓練を積み重ねることができます。
また、上手く「ワナ」を上位概念化できれば、Ｂ部門だけでなく、Ａ部門にも役に立ちます。リーダーが自部門だけでなく、他部門を指導する経験を積み重ねていけば、他部門の「ワナ」を自部門に取り入れる訓練にもなります。

佐々木：3年間で18部門、各部門で約4名ずつ参加し、約70名。せっかく70名までリーダーを育成できたのに、「何年か経ったら失敗学の取り組みが行われなくなっていた」ということは避けなければなりません。
失敗学に継続的に取り組んでいくためには、新しいリーダーを育成していく必要があるし、既存のリーダーも自分の能力を新たにブラッシュアップして進化する必要もあるでしょう。

佐々木：世の中は今、変化の時代。アジャイルやデザイン思考のように、早く失敗して、早く学び、早く実施していくやり方が主流になりつつあります。そういったやり方は、実は失敗学とは相性がよいと思います。
失敗学では、ピンポイントでワナに対抗した有効な対策を打つことができます。有効な対策を早く学び、早く実施していくことができれば、ムダな失敗を繰り返さなくてすみます。ムダな失敗がなくなれば、チャレンジする機会を増やして、どんどん変化していくことができるのです。